Περιεχόμενο

• Βήματα
• Συμβουλές
• Προειδοποιήσεις

Ο σκοπός αυτού του άρθρου είναι να συνοψίσει τα βήματα στην εφαρμογή της γενικής αναισθησίας.

Βήματα

1. 1 Προσδιορίστε τα κλινικά ευρήματα. Επανεξέταση ιστορικού, φυσικής εξέτασης και εργαστηριακών αποτελεσμάτων για τον εντοπισμό υποκείμενων κλινικών εκτιμήσεων για τον ασθενή (π.χ. περιορισμένο άνοιγμα του στόματος, υπέρταση, στηθάγχη, βρογχικό άσθμα, αναιμία κ.λπ.). Καθορίστε τη φυσική κατάσταση του ασθενούς σύμφωνα με τα κριτήρια ASA (American Society of Anesthesiologists). Μερικές φορές αρκούν μόνο μία ή δύο προτάσεις: Ο κ. Desai είναι ένας κυρίως υγιής ASA II 81 kg 46χρονος άνδρας με χρόνια αναιμία (αιματοκρίτη = 0,29) και ελεγχόμενη υπέρταση (ατενολόλη 25 mg δύο φορές την ημέρα) ο οποίος έχει προγραμματιστεί για μερική κολεκτομή υπό γενική αναισθησία. Δεν έχει αλλεργίες και το λειτουργικό του προφίλ είναι αρνητικό.
2. 2 Συμβουλευτική. Βεβαιωθείτε ότι έχουν πραγματοποιηθεί όλες οι απαραίτητες διαβουλεύσεις (για παράδειγμα, οι ασθενείς με διαβήτη μπορεί να χρειαστούν ενδοκρινολόγο, οι ασθενείς με μυασθένεια gravis θα χρειαστούν νευρολογική διαβούλευση). Εδώ είναι μερικές άλλες περιστασιακές καταστάσεις όπου μπορεί να είναι κατάλληλη επίσημη ή άτυπη συμβουλευτική: πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, μειωμένη λειτουργία της αριστερής κοιλίας (μειωμένο κλάσμα εξώθησης), πνευμονική υπέρταση, μεταβολικές διαταραχές όπως σοβαρή υπερκαλιαιμία, ανεξέλεγκτη σοβαρή υπέρταση, στένωση μιτροειδούς ή αορτικής, φαιοχρωμοκύτωμα, πήξη, ύποπτα προβλήματα αεραγωγών
3. 3 Εκτίμηση αεραγωγών. Αξιολογήστε τον αεραγωγό του ασθενούς με το σύστημα Mallampati και εξετάστε τον στοματοφάρυγγα του ασθενούς. Εξετάστε επίσης άλλα κριτήρια (βαθμός ανοίγματος του στόματος, κλίση και έκταση κεφαλής, μέγεθος γνάθου, "κάτω γνάθος"). Ρίξτε μια προσεκτική ματιά σε τυχόν χαλαρά, ψεύτικα ή γεμάτα δόντια. Προειδοποιήστε τους ασθενείς με κακά δόντια ότι η διασωλήνωση ενέχει τον κίνδυνο να σπάσει ή να χαλαρώσουν τα δόντια.Καθορίστε εάν απαιτούνται ειδικές τεχνικές διαχείρισης των αεραγωγών (π.χ. χρήση λαρυγγοσκοπίου βίντεο, γλιστροσκοπίου, λαρυγγοσκοπίου Bullard ή ήπιας διασωλήνωσης χρησιμοποιώντας ινοπτικό βρογχοσκόπιο).
4. 4 Συμφωνία. Βεβαιωθείτε ότι η συναίνεση για τη συναλλαγή έχει ληφθεί και ότι έχει υπογραφεί και χρονολογηθεί σωστά. Οι ασθενείς που δεν μπορούν να δώσουν συνηθισμένη συγκατάθεση απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή: ασθενείς σε κώμα, παιδιά, ασθενείς σε ψυχιατρικά νοσοκομεία κ.λπ. Ορισμένα κέντρα απαιτούν ξεχωριστή συγκατάθεση για αναισθησία και μετάγγιση αίματος. Κεντρικό στοιχείο της σωστής συμφωνίας είναι ότι ο ασθενής έχει επίγνωση όλων των επιλογών και των αντίστοιχων οφελών και κινδύνων τους. Δεν αρκεί ο ασθενής να συμφωνήσει απλά και να υπογράψει όλα τα προτεινόμενα έγγραφα.
5. 5 Προγραμματισμός προϊόντων αίματος. Βεβαιωθείτε ότι είναι διαθέσιμα όλα τα απαραίτητα προϊόντα αίματος (ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια, κονσέρβες πλάσματος, φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα, κρυοκαθίζηση, ανάλογα με την κλινική κατάσταση). Τα περισσότερα μικρά χειρουργικά περιστατικά έχουν εξετάσεις αίματος για «πληκτρολόγηση και εξέταση» τυποποίησης αίματος και διαλογή αντισωμάτων ABO / Rh, γεγονός που μπορεί να δυσκολέψει την τυποποίηση αίματος. Ομάδα και τύπος: Σε μεγάλες χειρουργικές περιπτώσεις, υπάρχουν συχνά περισσότερες μονάδες αίματος (συνήθως ερυθρά αιμοσφαίρια ειδικά ελεγμένα για τον ασθενή και λίγο πολύ διαθέσιμα αμέσως (π.χ. 4 συσκευασίες ερυθρών αιμοσφαιρίων για καρδιοπαθείς στο ψυγείο χειρουργείου).
6. 6 Πρόληψη της αναρρόφησης. Βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής δεν είχε τίποτα στο στόμα ("μηδενική από του στόματος") για συγκεκριμένο χρονικό διάστημα, δηλ. βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής έχει άδειο στομάχι (Οι ασθενείς με μη άδειο στομάχι μπορεί να χρειάζονται ταχεία επαγωγική ακολουθία, προσεκτική διασωλήνωση ή χρήση τοπικής ή τοπικής αναισθησίας για να μειώσουν την πιθανότητα παλινδρόμησης και αναρρόφησης). Φαρμακολογικοί παράγοντες για τη μείωση του όγκου και / ή της οξύτητας του στομάχου μπορεί να είναι κατάλληλοι πριν από τη χειρουργική επέμβαση, για παράδειγμα, στοματικό αντιόξινο χωρίς σωματίδια (κιτρικό νάτριο 0,3 γραμμομόρια 30 ml από το στόμα πριν από την πρόκληση αναισθησίας) ή παράγοντες όπως σιμετιδίνη, ρανιτιδίνη ή φαμοτιδίνη (Pepcid ) ...
7. 7 Καθορίστε τον τρόπο παρακολούθησης των αναγκών. Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση λαμβάνουν την ακόλουθη συνηθισμένη παρακολούθηση: Μη επεμβατική παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης (χειροκίνητη ή αυτόματη), παρακολούθηση πίεσης αεραγωγών / απενεργοποίηση συναγερμού, ΗΚΓ, νευροδιεγέρτης, παλμικό οξύμετρο, ουρόμετρο (εάν τοποθετηθεί καθετήρας Foley), παρακολούθηση αεραγωγών, αέριο αναλυτής (συμπεριλαμβανομένου του αναλυτή οξυγόνου και καπνογράμματα), θερμοκρασία σώματος. Επιπλέον, η σπιρομετρία (παλιρροιακός όγκος / όγκος λεπτού) και παράγοντες ανάλυσης (% ισοφλουράνιο,% νιτρώδες οξείδιο κ.λπ.) είναι ιδιαίτερα επιθυμητοί. Η θερμοκρασία του σώματος μπορεί να μετρηθεί στη μασχάλη, στον ρινοφάρυγγα, στον οισοφάγο ή στο ορθό.
8. 8 Προσδιορίστε τις ειδικές ανάγκες παρακολούθησης του CVP (κεντρική φλεβική πίεση) PA (πνευμονική αρτηρία). Καθορίστε εάν χρειάζονται ειδικές οθόνες (αρτηριακή γραμμή, γραμμές CVP, γραμμή PA, κ.λπ.). Οι αρτηριακές γραμμές επιτρέπουν την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης σε κάθε καρδιακό παλμό, έλεγχο των αερίων του αρτηριακού αίματος και εύκολη πρόσβαση στο αίμα για εξετάσεις. Η γραμμή CVP είναι χρήσιμη για την εκτίμηση της πίεσης καρδιακής πλήρωσης δεξιάς πλευράς. Οι γραμμές PA είναι χρήσιμες για τη μέτρηση της καρδιακής παροχής ή όταν η πίεση πλήρωσης της δεξιάς πλευράς της καρδιάς δεν αντικατοπτρίζει αυτό που συμβαίνει στην αριστερή πλευρά. Μετρήσεις καθετήρων PA: (1) κυματομορφή CVP (2) κυματομορφή PA (3) PCWP ("πίεση σφήνας") (4) καρδιακή παροχή (5) αντίσταση δεξιάς πλευράς (PVR-πνευμονική αγγειακή αντίσταση) (6) αντίσταση αριστερής πλευράς (SVR) - σύστημα αγγειακής αντίστασης) (7) Θερμοκρασία PA.Μερικές φορές οι πιθανές μελέτες είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση του εγκεφάλου και του νωτιαίου μυελού κατά τη διάρκεια νευροχειρουργικών και ορθοπεδικών επεμβάσεων.
9. 9 Προ -φαρμακευτική αγωγή Παραγγείλετε προεγχειρητικά καταπραϋντικά, ξηραντικά, αντιόξινα, αναστολείς Η2 ή άλλα φάρμακα όπως απαιτείται. Για παράδειγμα: Προ -φαρμακευτική αγωγή - Προεγχειρητική καταστολή - διαζεπάμη 10 mg από το στόμα με μια γουλιά νερό 90 λεπτά από το στόμα. μιδαζολάμη 1 mg ενδοφλεβίως στην περιοχή αναμονής κατόπιν αιτήματος του ασθενούς. μορφίνη 10 mg / Trilaphon (περφαιναζίνη) 2,5 mg IM μία από του στόματος (βαρύτερη). Αποξηραντικό (π.χ., πριν από προσεκτική διασωλήνωση) γλυκοπυρρολική 0,4 mg IM μόνο από το στόμα. Μείωση της γαστρικής οξύτητας (για παράδειγμα, σε ασθενείς με κίνδυνο αναρρόφησης) - ρανιτιδίνη 150 mg από το στόμα το βράδυ πριν από τη χειρουργική επέμβαση και ξανά τη νύχτα. Προφύλαξη καρδιάς (π.χ. στένωση μιτροειδούς) - αντιβιοτικά AHA (American Heart Association)
10. 10 Ενδοφλέβια πρόσβαση. Ξεκινήστε μια ενδοφλέβια ένεση (IV) από έναν καθετήρα κατάλληλου μεγέθους στο χέρι ή τον αντιβράχιο (πρώτα χρησιμοποιήστε τοπική αναισθησία για έναν μεγάλο IV καθετήρα.) Στις περισσότερες περιπτώσεις, ένας ενδοφλέβιος καθετήρας 20, 18 ή 16 gauge συνδέεται με μια σακούλα φυσιολογικού ορού Συνήθως χρησιμοποιείται διάλυμα Ringer με γαλακτοπαραγωγή (0,9%). Το μεγάλο μέγεθος 14 χρησιμοποιείται συχνά σε καρδιακές περιπτώσεις και άλλες μεγάλες περιπτώσεις, ή όταν υπάρχει ανησυχία ότι ο ασθενής είναι υποογκαιμικός. Σε ορισμένες περιπτώσεις (π.χ. τραύμα), θα απαιτηθούν περισσότεροι από ένας ενδοφλέβιο καθετήρες ή θα απαιτείται θερμότερο υγρό για την αποφυγή υποθερμίας. Σε άλλες περιπτώσεις, ένας ενδοφλέβιος καθετήρας εισάγεται μέσω της κεντρικής γραμμής, όπως σε μια γραμμή που βρίσκεται στην εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα, στην εξωτερική σφαγίτιδα φλέβα ή στην υποκλείδια φλέβα.
11. 11 Προετοιμασία εξοπλισμού. ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΠΑΝΤΗΣΗΣ (ΜΟΝΟ ΒΑΣΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ - ΔΕΙΤΕ ΟΛΟΚΛΗΡΗ ΛΙΣΤΑ): Συμπυκνωτής οξυγόνου, μετρητής ροής οξυγόνου, συμπυκνωτής αζώτου, μετρητής ροής αζώτου, έλεγχος κυλίνδρου οξυγόνου, έλεγχος για διαρροές, έλεγχος εξατμιστή, έλεγχος ανεμιστήρα. ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΥ: αναρρόφηση, οξυγόνο, λαρυγγοσκόπιο, ενδοτραχειακός σωλήνας, ενδοτραχειακός ανιχνευτής «τελειώνει».
12. 12 Παρασκευή φαρμάκων. Προετοιμάστε φάρμακα σε σύριγγες με ετικέτα. Παραδείγματα: θειοπεντάλη, προποφόλη, φαιντανύλη, μιδαζολάμη, ηλεκτριλοχολίνη, ροκουρόνιο. Δεν θα χρειαστούν όλα αυτά τα φάρμακα σε κάθε περίπτωση (για παράδειγμα, συνήθως απαιτείται μόνο μία επαγωγή του παράγοντα).
13. 13 Προετοιμασία ενός επείγοντος φαρμάκου: ατροπίνη, εφεδρίνη, φαινυλεφρίνη, νιτρογλυκερίνη, εσμολόλη. Σε περιπτώσεις χαμηλού κινδύνου, δεν χρειάζεστε κανένα από αυτά τα φάρμακα για να είστε έτοιμοι αμέσως. Οι περιπτώσεις υψηλού κινδύνου μπορεί επίσης να απαιτούν ντοπαμίνη, επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη και άλλα φάρμακα.
14. 14 Συνδέστε τις οθόνες στον ασθενή. Πριν από την πρόκληση γενικής αναισθησίας, συνδέστε ένα ΗΚΓ, ένα τονόμετρο και ένα παλμικό οξύμετρο και μετρήστε τα ζωτικά σημεία της βασικής γραμμής. Οι ενδοφλέβιοι καθετήρες πρέπει επίσης να ελέγχονται πριν από την επαγωγή με φάρμακο. Μετά την επαγωγή / διασωλήνωση, πρέπει να επισυνάπτεται ένας καπνογράφος, οι μετρητές πίεσης των αεραγωγών, οι νευρομυϊκές αποφράξεις και ένας αισθητήρας θερμοκρασίας. Μπορεί επίσης να χρειαστούν αφιερωμένες οθόνες (CVP, αρτηριακή γραμμή, επαγόμενες δυνατότητες, θωρακικό Doppler).
15. 15 Δώστε παρασκευάσματα προ-εισαγωγής. Το ροκουρόνιο 3 έως 5 mg IV μπορεί να χορηγηθεί για την πρόληψη της φασκαλοποίησης (που ακολουθείται από μυαλγία) από την ηλεκτρινχολίνη (ένα ταχείας δράσης, εξαιρετικά βραχείας δράσης ενδοφλέβιο αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό που χρησιμοποιείται κυρίως για διασωλήνωση). Μικρές δόσεις μιδαζολάμης (π.χ. 1-2 mg IV) και / ή φαιντανύλης (π.χ. 50-100 mcg IV) μπορεί να δοθούν για να «εξομαλυνθεί» η επαγωγή. Μεγαλύτερες δόσεις μπορεί να είναι κατάλληλες όταν προβλέπονται λιγότερες από τις συνηθισμένες δόσεις θειοπεντάλης ή προποφάλης (π.χ. σε καρδιακούς ασθενείς).Η αρχική αιμοδυναμική «προσαρμογή» με νιτρογλυκερίνη ή εσμολόλη μπορεί να είναι απαραίτητη για ασθενείς με υπέρταση ή ασθενείς με στεφανιαία νόσο.
16. 16 Εισαγωγή γενικής αναισθησίας. Πείτε στον ασθενή ότι θα κοιμηθεί. Μετρήστε τα βασικά σας ζωτικά σημεία. Η χρήση θειοπεντάλης (π.χ. 3-5 mg / kg), προποφόλης (π.χ. 2-3 mg / kg) ή άλλων ενδοφλέβιων φαρμάκων θα κάνει τον ασθενή να έχει τις αισθήσεις του. (Εξετάστε τη χρήση ετομιδάτης ή κεταμίνης για υποογκαιμικούς ασθενείς. Εξετάστε τη χρήση φαιντανύλης ή σουφεντανίλης ως κύριου επαγωγικού παράγοντα για καρδιακές περιπτώσεις. Η χρήση επαγωγής εισπνοής με έναν ισχυρό παράγοντα όπως το σεβοφλουράνιο θα λειτουργήσει επίσης, αλλά πολύ λιγότερο δημοφιλής στους ενήλικες.)
17. 17 Παρέχετε μυϊκή χαλάρωση (αφού βεβαιωθείτε ότι μπορείτε να αερίσετε τον ασθενή με μάσκα, εάν δοθεί δόση μη αποπολωτικού νευρομυϊκού αποκλειστή και ο ασθενής δεν μπορεί να αερίζεται με μάσκα, μπορεί να χρειαστούν επείγουσες προσπάθειες όπως τραχειοστομία υπομονετικος). Αφού ο ασθενής χάσει τις αισθήσεις του, όπως αποδεικνύεται από την απώλεια του αντανακλαστικού των βλεφάρων, χρησιμοποιήστε ένα εκπολωτικό μυοχαλαρωτικό όπως η σουκινυλοχολίνη ή έναν μη εκπολωτικό παράγοντα όπως το ροκουρόνιο ή το βεκουρόνιο για να παραλύσετε τον ασθενή για να διευκολύνετε την ενδοτραχειακή διασωλήνωση. Η σουκινυλοχολίνη είναι δημοφιλής σε αυτήν την κατάσταση λόγω της ταχείας έναρξης και λήξης της έκθεσης (σύντομη διάρκεια δράσης), αλλά πολλοί γιατροί δεν χρησιμοποιούν ποτέ τακτικά την ηλεκτρινχολίνη λόγω των μερικές φορές θανατηφόρων παρενεργειών της που σχετίζονται με υπερκαλιαιμία και επειδή μπορεί να προκαλέσει κακοήθεια σε ευαίσθητους ασθενείς. Υπερθερμία Το Οι επιδράσεις των μυοχαλαρωτικών μπορούν να ελεγχθούν με τη χρήση ενός διεγέρτη νεύρων («παρακολούθηση συσπάσεων»), καθώς και με την παρατήρηση ανεπιθύμητων κινήσεων του ασθενούς. (Αυτό το βήμα δεν είναι απαραίτητο εάν χρησιμοποιείται μάσκα ή λαρυγγική μάσκα ή εάν ο διασωληνωμένος ασθενής είναι ξύπνιος.)
18. 18 Διασωληνώστε τον ασθενή (προστατέψτε τον αεραγωγό). Χρησιμοποιώντας το αριστερό γάντι σας, τοποθετήστε ένα λαρυγγοσκόπιο για να απεικονίσετε την επιγλωττίδα και τις φωνητικές χορδές και, στη συνέχεια, εισαγάγετε έναν ενδοτραχειακό σωλήνα (ETT) μέσω των τραβηγμένων φωνητικών χορδών με το δεξί σας χέρι. Τυπικά, ο ενδοτραχειακός σωλήνας πρέπει να βρίσκεται από τα χείλη περίπου 21 εκατοστά για τις γυναίκες και 23 εκατοστά για τους άνδρες. Φουσκώστε τη μανσέτα του ενδοτραχειακού σωλήνα με 25 cm H2O για να στεγανοποιήσετε (περίπου 5 ml αέρα είναι συνήθως επαρκή) και στη συνέχεια συνδέστε τον ενδοτραχειακό σωλήνα με το αναπνευστικό κύκλωμα του ασθενούς. Ελέγξτε με στηθοσκόπιο τη σταθερότητα της εισαγωγής αέρα και την ορθότητα των καπνογραμμάτων που εμφανίζονται. (Εάν χρησιμοποιείται μάσκα του λαρυγγικού αεραγωγού, εισάγεται χωρίς λαρυγγοσκόπιο.)
19. 19 Αερίστε τον ασθενή. Αν και σε πολλές περιπτώσεις αυτό μπορεί να γίνει με την αυθόρμητη αναπνοή του ασθενούς «αναπνεύστε μόνο του», σε όλες τις περιπτώσεις με τη χρήση μυοχαλαρωτικών αυτή τη στιγμή, είναι απαραίτητος ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων. ΚΑΝΟΝΙΚΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΑΕΡΙΣΜΟΥ: παλιρροιακός όγκος 8-10 ml / kg. Αναπνευστικός ρυθμός 8-12 / λεπτό Συγκέντρωση οξυγόνου 30%. ΣΗΜΕΙΩΣΗ: Στοχεύστε σε μερική πίεση διοξειδίου του άνθρακα PCO2 35-40 mmHg σε κανονικές περιπτώσεις και 28-32 mmHg σε μερικούς ασθενείς με αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Βεβαιωθείτε ότι όλοι οι συναγερμοί που σχετίζονται με τον αερισμό (άπνοια, υψηλή πίεση των αεραγωγών κ.λπ.) είναι ενεργοποιημένοι και ρυθμισμένοι σωστά.
20. 20 Κοιτάξτε την οξυγόνωση. Ο εσωτερικός αέρας περιέχει 21% οξυγόνο. Υπό αναισθησία, χορηγείται στους ασθενείς τουλάχιστον 30 τοις εκατό οξυγόνο (Εξαίρεση: Οι ασθενείς με καρκίνο που έχουν λάβει βλεομυκίνη λαμβάνουν μόνο 21 τοις εκατό οξυγόνο για να μειώσουν την πιθανότητα τοξικότητας οξυγόνου).100 % οξυγόνο με επιθετική PEEP (θετική εκπνευστική πίεση στο τέλος) μπορεί να απαιτείται από ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική δυσχέρεια (όπως το σύνδρομο οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας). Στοχεύστε σε μια ένδειξη παλμού οξύμετρου (κορεσμός αρτηριακού οξυγόνου) άνω του 95%. Οι πτώσεις της αρτηριακής οξυγόνωσης είναι συχνά το αποτέλεσμα της διασωλήνωσης του σωλήνα στον δεξιό βρόγχο - ελέγξτε για ίση παροχή αέρα σε όλες αυτές τις περιπτώσεις.
21. 21 Υπολογίστε την αναισθησία εισπνοής. Διατηρήστε αναισθησία με 70% οξείδιο του αζώτου (N2O), 30% οξυγόνο και ισχυρό παράγοντα εισπνοής όπως το ισοφλουράνιο (π.χ. 1%). Χρησιμοποιώντας πίεση αίματος, καρδιακό ρυθμό και άλλες μετρήσεις αναισθητικού βάθους, ρυθμίστε την απαιτούμενη συγκέντρωση εισπνεόμενου αντιδραστηρίου (ή αυξήστε την ποσότητα ενδοφλέβιων παραγόντων όπως φαιντανύλη ή προποφόλη). Άλλα πτητικά που χρησιμοποιούνται στη γενική αναισθησία περιλαμβάνουν σεβοφλουράνιο, δεσφλουράνιο ή αλοθάνιο. Ο αιθέρας εξακολουθεί να χρησιμοποιείται σε ορισμένες χώρες.
22. 22 Προσθέστε ενδοφλέβια αναισθησία. Προσθέστε φαιντανύλη, μιδαζολάμη, προποφόλη και άλλα αναισθητικά όπως απαιτείται σύμφωνα με την κλινική σας κρίση για το βάθος της αναισθησίας. Τα συμπληρώματα φαιντανύλης (50-100 mcg) θα βοηθήσουν στη διατήρηση της αναλγησίας. Μερικοί γιατροί προτιμούν την ενδοφλέβια τεχνική από τα πάντα - ολική ενδοφλέβια αναισθησία ή γενική ενδοφλέβια αναισθησία. Αυτό μπορεί να είναι ευεργετικό για ασθενείς με προδιάθεση για κακοήθη υπερθερμία (την οποία δεν μπορεί να παρέχει η ηλεκτρινχολίνη ή οι ισχυροί εισπνευστήρες όπως το δεσφλουράνιο, το σεβοφλουράνιο ή το ισοφλουράνιο).
23. 23 Προσθέστε μυοχαλαρωτικά. Η μυϊκή χαλάρωση είναι απαραίτητη για την κοιλιακή επέμβαση και πολλές άλλες κλινικές καταστάσεις. Χρησιμοποιώντας ένα νευρομυϊκό μπλοκ μόνιτορ, προσθέστε μυοχαλαρωτικά όπως απαιτείται. (Ο βαθμός του νευρομυϊκού αποκλεισμού εκτιμάται εξετάζοντας το μοτίβο κίνησης των δακτύλων όταν το ωλένιο νεύρο διεγείρεται από μια ηλεκτρική σειρά τεσσάρων εκκενώσεων υψηλής τάσης σε διαστήματα 500 χιλιοστών του ενός από το άλλο.) Θυμηθείτε ότι δεν απαιτούν μυ όλες οι περιπτώσεις χαλάρωση και ότι όλοι οι ασθενείς που λαμβάνουν μυοχαλαρωτικά πρέπει να αερίζονται μηχανικά.
24. 24 Έλεγχος υγρών. Ελέγξτε για επαρκή αιματοκρίτη, πήξη, ενδοαγγειακό όγκο και έξοδο ούρων δίνοντας επαρκές ενδοφλέβιο υγρό και προϊόντα αίματος. Στις περισσότερες περιπτώσεις, εγχύστε ενδοφλέβιο φυσιολογικό ορό ή διάλυμα Ringer για να ξεκινήσετε με 250 ml / ώρα και στη συνέχεια προσαρμόστε για να επιτύχετε τους ακόλουθους στόχους: [1] Τις πρώτες δύο ώρες, αντικαταστήστε τυχόν προεγχειρητικά ελλείμματα υγρού (για παράδειγμα, "τίποτα από το στόμα" κατακράτηση υγρών για 8 ώρες x 125 ml είναι απαραίτητο να κρατήσετε "τίποτα από το στόμα" 1000 ml ανά ώρα για να δώσετε τις πρώτες 2 ώρες) [2] ώρα (για παράδειγμα, 2 για επισκευή καρπιαίου σωλήνα, 5 για χολοκυστεκτομή, 10 για χειρουργική του εντέρου) [3] Διατήρηση της παροχής ούρων πάνω από 50 ml / h ή 0,5 έως 1,0 ml / kg / h [4] Διατήρηση του αιματοκρίτη σε ασφαλές εύρος (πάνω από 0,24 για όλους · σε 0,3 ή άνω για 0,3 για επιλεγμένους ασθενείς σε κίνδυνο).
25. 25 Παρακολουθήστε το βάθος της αναισθησίας. Η ακούσια ενδοεγχειρητική συνείδηση ​​κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης είναι σπάνια, αλλά είναι πραγματική τραγωδία για τον ασθενή και μπορεί να προκαλέσει PTSD. Αυτό μπορεί να συμβεί όταν ο ατμοποιητής αδειάσει κατά λάθος ή παρουσιαστεί άλλο πρόβλημα (για παράδειγμα, η αντλία έγχυσης έχει αποτύχει). Θυμηθείτε ότι όταν οι χειρουργικοί ασθενείς ξυπνούν, δεν μπορούν να εμφανίσουν σωματικό πόνο αν παραλύσουν από μυοχαλαρωτικά. Χρησιμοποιώντας κλινική κρίση, βεβαιωθείτε ότι ο ασθενής είναι αναίσθητος.Αυτό είναι περισσότερο τέχνη παρά επιστήμη, αλλά λαμβάνει υπόψη αυτόνομα συμπεράσματα όπως η αρτηριακή πίεση και ο καρδιακός ρυθμός και ο αριθμός των φαρμάκων που έχουν χορηγηθεί μέχρι σήμερα. Η χρήση ενός ισχυρού παράγοντα εισπνοής όπως ο φθοριωμένος αιθέρας είναι ιδιαίτερα πιθανό να προκαλέσει τις αισθήσεις του. Η παρακολούθηση BIS (παρακολούθηση διφασματικού δείκτη) συχνά λειτουργεί ως αναισθητικό μόνιτορ βάθους.
26. 26 Αποτρέψτε την υποθερμία. Η μετεγχειρητική υποθερμία μπορεί να είναι ένα σοβαρό πρόβλημα σε ορισμένους ασθενείς. Για παράδειγμα, οι ασθενείς που τρέμουν στο δωμάτιο αποκατάστασης μετά από χειρουργική επέμβαση καταναλώνουν περίσσεια οξυγόνου και μπορούν να «αυξήσουν το φορτίο στην καρδιά» (προκαλούν ισχαιμία του μυοκαρδίου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο). Διατηρήστε τη θερμοκρασία πάνω από 35 βαθμούς Κελσίου με υγρούς θερμοσίφωνες, χρησιμοποιήστε θερμαντήρες αέρα ή απλά κρατήστε το δωμάτιο ζεστό. Μετρήστε τη μασχαλιαία, ορθική ή στοματοφαρυγγική θερμοκρασία για να προσδιορίσετε το βαθμό υποθερμίας. Ο έλεγχος της θερμοκρασίας βοηθά επίσης στην ανίχνευση εμφάνισης κακοήθους υπερθερμίας (υπερμεταβολικό σύνδρομο).
27. 27 Έκτακτες συνθήκες. Όταν η χειρουργική επέμβαση πλησιάζει στο τέλος της, σταματήστε να χορηγείτε αναισθητικά και αντιστρέψτε τυχόν νευρομυϊκό αποκλεισμό (π.χ., νεοστιγμίνη 2,5 έως 5 mg IV με 1,2 mg ατροπίνη ή 0,4 mg IV γλυκοπυρρολικού). Η νεοστιγμίνη δεν χορηγείται ποτέ μόνη της (διαφορετικά ο ασθενής σας θα έχει σοβαρή βραδυκαρδία ή καρδιακή ανακοπή). Χρησιμοποιήστε ένα νευρομυϊκό μόνιτορ αποκλεισμού (νευροδιεγέρτης), έτσι ώστε τυχόν μυϊκές χαλάρωση να αποκατασταθούν καλά. Αφήστε τον αυθόρμητο αερισμό να συνεχιστεί. Ελέγξτε το μοτίβο αναπνοής οπτικά και με καπνογράφο. Περιμένετε την επιστροφή της συνείδησης.
28. 28 Εξώθηση Μόλις ο ασθενής ξυπνήσει και αρχίσει να υπακούει στις εντολές, αφαιρέστε τη βεντούζα με μεγάλη μύτη από το στοματοφάρυγγα, αφαιρέστε τον αέρα από τη μανσέτα του ενδοτραχειακού σωλήνα με μια σύριγγα και τραβήξτε έξω τον ενδοτραχειακό σωλήνα. Συνδέστε 100% οξυγόνο μέσω της μάσκας μετά την επώαση. Υποστηρίξτε τη γνάθο, εφαρμόστε έκθεση στους στοματικούς αεραγωγούς, στους ρινικούς αεραγωγούς ή σε άλλους αεραγωγούς, όπως απαιτείται, για να διατηρήσετε καλή αυθόρμητη αναπνοή. Παρακολουθήστε προσεκτικά την αναπνοή του ασθενούς και το παλμικό οξύμετρο (κρατήστε πάνω από το 95%).
29. 29 Μεταφορά στη μονάδα φροντίδας μετά την αναισθησία (δωμάτιο αποκατάστασης). Όταν τελειώσει η υπόθεση και τελειώσουν τα χαρτιά, φέρτε το φορείο στο χειρουργείο και ξαπλώστε τον ασθενή επάνω τους, χωρίς να φτάσετε στη γραμμή και χωρίς να κλείσετε την οθόνη. Μην ξεχνάτε τον κύλινδρο οξυγόνου και τη μάσκα οξυγόνου. Παρατηρήστε οπτικά την αναπνοή του ασθενούς. Κρατήστε το δάχτυλό σας στον παλμό ενώ μετακινείτε τον ασθενή (όπου ισχύει), αλλά χρησιμοποιήστε το μόνιτορ μεταφοράς για άρρωστους ασθενείς ή σε μεγάλες χειρουργικές περιπτώσεις (όπως καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις). Αναφορά στον Πιστοποιημένο Νοσηλευτή στη Μονάδα Φροντίδας Μετα Αναισθησίας και στον Αναισθησιολόγο που λειτουργεί τη Μονάδα Φροντίδας Μετα Αναισθησίας (σε δύσκολες περιπτώσεις).
30. 30 Βελτιώστε τη μετεγχειρητική φροντίδα. Φροντίστε για τυχόν χαρτιά που περίσσεψαν πριν φύγετε. Αυτό περιλαμβάνει εντολές ανακούφισης από τον πόνο (για παράδειγμα μορφίνη 2-4 mg IV PRN), παραγγελίες οξυγόνου (για παράδειγμα, 4 L / min ρινικές κάνουλες ή μάσκα προσώπου με οξυγόνο 35%), αντιβιοτικά, παραγγελίες τροφίμων και ποτών και μετεγχειρητικές εξετάσεις όπως ηλεκτρολύτες και αιματοκρίτη. Προσπαθήστε να εντοπίσετε τυχόν ιδιαίτερες ανησυχίες για τον ασθενή σας. Εάν είναι απαραίτητο, συζητήστε την τρέχουσα κλινική κατάσταση με την οικογένεια του ασθενούς

Συμβουλές

• ΣΗΜΕΙΩΣΗ ΔΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΦΑΡΜΑΚΟΥ. Οι δόσεις και οι όγκοι που συζητούνται εδώ είναι για τυπικούς ενήλικες ασθενείς. Θα χρειαστούν προσαρμογές για παιδιατρικούς ασθενείς, ασθενείς με εξασθένηση και ασθενείς με νεφρική, ηπατική, αναπνευστική ή καρδιακή λειτουργία. Οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις μπορούν επίσης να επηρεάσουν τη δοσολογία.Θυμηθείτε, η κλινική δοσολογία ενός φαρμάκου (και του χρόνου) είναι τόσο τέχνη όσο και επιστήμη.

Προειδοποιήσεις

• Αυτό το άρθρο απευθύνεται σε φοιτητές ιατρικής. Μόνο αδειούχοι γιατροί ή πιστοποιημένοι νοσοκόμοι αναισθησιολόγοι θα πρέπει να χορηγούν αναισθησία. Μικρά λάθη μπορεί να οδηγήσουν στο θάνατο του ασθενούς.